【医療】薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍 京大病院

1 :すらいむ ★:2019/11/19(火) 15:53:35.15 ID:8okf7dpq9.net
京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍

 京都大医学部付属病院(京都市左京区)は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

 京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影(CT)の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4%の製剤を誤投与してしまったという。

 患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

 その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
 止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

 宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。

京都新聞 11/19(火) 15:06
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci

122 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:39:01 ID:bQf4VU2o0.net

>>98
基本的に急変したらやるけど
蘇生しても難しいターミナルや老人とかの場合そのまま行かせてあげるかって事にだよ
想像つかないだろうけど

116 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:37:39 ID:bCXvBrhp0.net

心不全があるからかなぁ
長時間投与とかは無理か

392 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:16:21.23 ID:FYEpi6KV0.net

上級逮捕やろ

223 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:16:44 ID:FjHVDckC0.net

>>222
それでも聞かないと仕方ない
自分が困る
薬剤師も看護師も

501 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 00:57:37 ID:G5LuZZWI0.net

いや、最初の担当医の処方の仕方がめっちゃヤバイよ、素人じゃないんだから
こんな適当な処方と投与指示ないわ
初めてなら聞くなりいつもどうしてるか調べるだろ

200 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:03:13.29 ID:BI8nn4n80.net

また京大かよ
春にも医療ミスで死人出してたな

399 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:23:36 ID:t5i/ldm10.net

>>212
群馬大だかで面白半分に内視鏡手術して患者を殺しまくった医者すら免許剥奪にはなってない。
あれでOKなんだから、わざと殺したとかじゃなければ何をやっても剥奪はない。

329 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 19:17:38 ID:8WTZcjhu0.net

>>322
あんた、まさか医師じゃないよね?

576 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 09:08:23.63 ID:FOMX5NUU0.net

>>566
医師や看護師が上級国民様やその子女なら守らねばならないので先ずはぼんやりとした説明に邁進します

242 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:24:33.78 ID:uBmIcCgY0.net

>>232
薬剤部通してないとかなら病院の大成にそもそもの問題ががあるし
薬剤師が見逃したのか
看護師や医師がルールを守らなかったのかこれだけじゃ全然わからないから

466 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 22:13:13.17 ID:xOu+VRsR0.net

>>334,336
記事と全然話が違うな
やっぱ,記者が聞きかじりで書いた記事って,ダメだな

375 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:10:14.31 ID:Mk1ixRGF0.net

医者+民が結構多くてビビる
医者も2chとかやるんだな

43 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:09:41 ID:LlhRG36Q0.net

大学病院は、新米の医師・技師・看護師・薬剤師を生きている人間を使って育てるところだからな。

13 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:00:22.70 ID:OXtjOsQ40.net

実は白い巨塔みたいなドラマありそう

523 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 04:50:28 ID:zzISSCSe0.net

>>334
それは報告書とは呼べず、病院に都合の良いプレス向け資料だな。
経過時間や、患者の性別年齢すら書いていない。
医療事故の調査報告は関わった医師看護師の経験年齢まで最初に書く。

しかしそれでも、デタラメ杜撰の限りを尽くした感じだ。
普通に元気な患者を殺すミスを二回別々に実行してる。
おまけに、誤投与で苦しんで医者に来て欲しいと訴えてるのに、看護師は見殺し。
これ、医師に来て欲しいと言ったのが何回繰り返されたのか、苦しみだしてから心停止アラームが鳴るまでどのくらい時間がかかったのか書いてない。
書けないんだろう。

347 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 19:54:25 ID:vlK45loD0.net

辛いのに看護婦が対応してくれなかったら目の前でナースコール押したりした方がいいのか?

600 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 13:36:42 ID:YW39cLBm0.net

>>597
医者バカすぎでは
いやいやまじで薬剤師不在だったの?

600 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 13:36:42 ID:YW39cLBm0.net

>>597
医者バカすぎでは
いやいやまじで薬剤師不在だったの?

310 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 18:45:02.63 ID:XFIBgODl0.net

>>293
血管痛、しびれ の後に心肺停止じゃないの?

240 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:23:15.03 ID:vvU7DwzZ0.net

濃い方の薬は何のために使うものなの?

87 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:29:22.95 ID:obcHvwNf0.net

こんな間違いされるんじゃの素人がやるのと変わらんやん。
資格なくせよ

564 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 07:02:57.67 ID:aErJM6b+0.net

主治医が電子カルテで薬剤入力を間違えた。
薬剤部が間違った薬を用意した。
看護助手が薬剤を間違えて置いてしまった。
看護師が薬剤の確認を怠った。

いろいろ原因が考えられるが一番悪いのは研修医という事決着がつくのが大学病院

222 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:15:38.74 ID:M22ku7G80.net

>>218
そうだよな
でも医者って無駄にプライド高いから
そういうのでも頭にくる奴が多そうだ

312 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 18:49:38 ID:bu/KXsmL0.net

>>17
。・゜・(ノД`)・゜・。

395 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:21:00.04 ID:lY+/Ono80.net

ツイッターもアホだらけだ

「本来投与すべき薬剤の6.7倍の濃度の同一成分製剤(商品名:メイロン)を
誤って処方して投与した結果、心停止をきたしました」と断定しているのは京大病院側の見解
マスコミがそう判断したわけではない。マジで日本語すら読めない連中がこの国では大量に医療機関で働いているんだよ

医療従事者全員に対して国語のテストやれよ

425 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:44:48 ID:MR/C79rl0.net

大学病院って本来は研究の場で新人の医者が多いし、高度な医療受けたかったら民間の方がいいって聞いたけど

250 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:27:01.90 ID:AxskDGPi0.net

>>212
医療ミスや事故で免許剥奪はほぼ無い

548 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 06:17:38.80 ID:1PtxxXds0.net

アホどもがFTAを通過させてしまったことだし、もう病院にも行かなくなるでしょ。

112 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:35:53.38 ID:XFIBgODl0.net

>>103
推奨グレードBだって

CIN発症予防に重炭酸ナトリウム(重曹)液投与は推奨されるか?

https://www.jsn.or.jp/topics/news/20180419-public-comm/07.pdf

510 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 03:03:10.84 ID:wM/E4vEv0.net

京大病院の報告を読んでみたけど、さすがな内容だったけど、
そもそもの始まり「検査時刻までに」生食が投与する時間がなかった理由が無い
これがあったせいでメイロンとかいうものの投与に切り替えたらしい
しかも「当該病棟では造影 CT 検査の前処 置として炭酸水素ナトリウムを使用した経験がなかった」
これを引き起こしたのは、なんでだ

教育訓練ちゃんとやるってまとめてあったけど、意味不明

254 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:28:10.79 ID:FHAHEHh20.net

>>23
新聞は縦書きなんだよ

462 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 22:03:07.23 ID:ZMsxmrk00.net

最初の濃度のミスだけならまだしもそこから殺しにかかってない?これ

402 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:28:19 ID:P+lp3ztr0.net

>>401
半分当たり前のこと力説されてもな
糞の糞対応に対しての話と許されるのでは別の話やんけ

287 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 18:02:04.64 ID:4Sg80auT0.net

>>1
すべてがくそだな

96 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:31:28 ID:9cwWSlqL0.net

電解質異常か

504 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 01:07:47.19 ID:4ep/iuxH0.net

薬局も華麗に通過してるんだな
4パックも処方されるっておかしいと思わなかったのかな

438 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 21:05:01 ID:5XHrwtmF0.net

感度6.7倍

446 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 21:28:18.51 ID:j2as1se60.net

>>338
他の病院と違って、隠蔽しないってことかもしれんな。

450 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 21:37:39.99 ID:0QoB8Okv0.net

>>445
次からGrade下がるでしょ

もう2年ぐらい前に、bicarbonate vs NSのRCT出たし
NEJMで

118 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:37:48 ID:GmK5pZWN0.net

造影剤投与にあたってメイロンが腎保護作用あるっていうエビデンスあるの?
生食を前後に投与するってのが普通じゃないのか?

424 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:42:45.19 ID:8Z7ctyJJ0.net

これ報道されて初めて「ヤバい」と思うだろうね。
圧倒的な倫理観の欠如。

584 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 11:08:58 ID:9Id/S5oG0.net

医師が患者にうらみ?

271 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:40:48.57 ID:pkNQYe3A0.net

でもオレも感染症で入院した時に
抗生物質投与される度におかしいって訴えてるのに「そんなはずないですよ」みたいにヘラヘラされて
そのうち過呼吸になって「医者呼べ!」と看護師を罵倒したことあったわ
結局、薬アレルギーだってわかって危なかった
想像力ないやつが担当になるとほんと怖い

444 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 21:25:31.30 ID:lY+/Ono80.net

>>443
報告書ではさらっと書かれているが、
「検査枠に空きがなかったため、本事例においては緊急枠を利用した造影CT検査を行ったが、
必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった。」

ここが問題だろ
最終的に「必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった」と結論づけられている
造影CT検査の緊急依頼を馬鹿医者がなぜしたのか
そもそもこれがなければ生理食塩水を点滴で問題なかったのだ

261 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:32:38.08 ID:pkNQYe3A0.net

なんか色々酷いなあ

526 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 05:06:15.41 ID:zzISSCSe0.net

ありえないミスで苦しみだしてドクター呼んでくれといっても無視して心停止。
ここまでで十分悪質な医療過誤だが、そこから心マで蘇生させて凝固剤気付かず別の医療過誤でまた死亡。

要約 医療ミスで一度殺して、蘇生させてからまた殺し直しました。

134 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:42:07 ID:XFIBgODl0.net

腎機能障害のある心不全に食塩14.6g相当を付加したら肺水腫だろうな。
健常人なら耐えただろうけど。

86 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:28:53.04 ID:py/XB6YU0.net

重曹(炭酸水素ナトリウム)でガンが治ります、ってやつか?
えらいタイムリーな事件だな

467 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 22:20:39.89 ID:e9STHvbO0.net

鳥越俊太郎のせいだろ。あいつは京大の恥だ。

500 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 00:57:34 ID:+s6KwTx40.net

パニくるADHDが看護師やってんだろ
こないだ無罪になったガイジデブ看護師みたいなあんな人間の出来損ないが

343 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 19:51:46.26 ID:vlK45loD0.net

こーゆーのをヤブ医者って言うんじゃないか?

459 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 22:00:34 ID:RwbxstIl0.net

アレルギーだと思うならすぐ中断すればいいのに。

486 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 00:31:56 ID:L6vVs+Ur0.net

>>469
一言で言うと、記事で受けた印象より報告書の内容の方がはるかにひどい

76 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:23:52 ID:TC/14xS50.net

>>75
人工知能「お前ら、俺を神さまかなんかと勘違いしてねえか?」

53 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:14:13.67 ID:c4OE8Vaf0.net

けどさ
お前らもカルピスの水の量を間違えて6.7倍の濃さにしてしまったことあるだろ?

623 :名無しさん@1周年:2019/11/21(Thu) 01:11:25 ID:aNqa9edF0.net

なんで時間かけて生殖しなかったんだろう?
検査時間がないって。入院させたらいいじゃん

61 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:17:28 ID:05/yl/zj0.net

>>首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>>看護師や医師は

医師いるじゃん

29 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:04:19.74 ID:pAS/YiVz0.net

アスピリンとか?
爺さんはそれで注射の後なかなか血が止まらなかったとか言ってた

522 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 04:27:45.59 ID:ao0gUMgn0.net

>>521
大学病院だからね 実習台だよ。

126 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:39:26 ID:OZ4tyuSd0.net

CTを取るための造影剤を点滴されて
死ぬのかあ。日常にありそうなので
点滴するときはしつこく医者や看護婦に
問い詰めないかんなあ。嫌がられても
死ぬよりマシだしw

280 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 17:54:26.48 ID:J2ebRU4g0.net

さつがいされたな

309 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 18:39:42 ID:N02Y7+GK0.net

>>299
1回あたりの投与量とか違うんじゃないか?

346 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 19:54:19 ID:aT87Ssnc0.net

>>322
>アレルギー反応の有無
ならじんましんとかアナルフェラショックとかに
気を付けると思うよなあ
しかも患者が自分でおかしいって言ってるのに

105 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:33:42.86 ID:/hww7aaF0.net

殺人者の名前出ないんだな

538 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 05:49:50.54 ID:mi1OldBw0.net

やっぱり阪大病院よりも京大病院の方がレベル低いな。

387 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 20:14:58 ID:Uw922zxQ0.net

レベルが低すぎません?
ダメダメやんか

518 :名無しさん@1周年:2019/11/20(水) 03:59:33.97 ID:wiqVhXtw0.net

悪用だ!

22 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:02:38 ID:4D4a16z70.net

致しません

46 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:12:29 ID:0vd8LWoY0.net

医者呼んで、が悲しすぎる

32 :名無しさん@1周年:2019/11/19(火) 16:04:58 ID:846wSteq0.net

一回蘇生したのに、またミスして殺すとはw

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